Bulimia

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In questa pagina ho risistemato gli appunti universitari relativi al disturbo dell’alimentazione noto come bulimia.

Non so se sei giunto su questa pagina perché conosci qualcuno bulimico, o perché tu stesso ti stai chiedendo se soffri di questo disturbo dell’alimentazione.  Spero che questo modesto contributo ti sia utile per aiutarti a chiarire alcuni aspetti importanti della bulimia.

Sappi che esistono delle terapie efficaci, e che si può trovare una soluzione per migliorare la qualità della vita. Occorre però cercare l’aiuto di un professionista competente.

Ti auguro il meglio e ti ringrazio per la visita.

Che cos’è la bulimia

I soggetti affetti da bulimia nervosa hanno ripetuti episodi di abbuffate, durante i quali consumano molto rapidamente grandi quantità di cibo, perlopiù dolci, e smettono di mangiare solo a causa di forti dolori addominali, della necessità di dormire o di un’interruzione.

Tipologie di bulimia

Distinguiamo tra due tipi di bulimia:

1. tipo purging: si induce il vomito o assume lassativi per alleviare i sensi di colpa e controllare il proprio peso
2. tipo non purging: ricorre ad altri mezzi, quali il digiuno e l’esercizio fisico eccessivo, per compensare le abbuffate.

Bulimia e anoressia

La bulimia è molto più comune dell’anoressia benché i due disturbi spesso si sovrappongano, a differenza dei soggetti affetti da anoressia nervosa i bulimici tendono ad avere un peso più o meno normale, tuttavia anche le complicanze mediche di questo disturbo sono gravi e possono mettere a repentaglio la vita del soggetto.

La bulimia nervosa è piuttosto comune fra le giovani donne, secondo il DSM-IV, una percentuale di adolescenti e giovani donne compresa fra l’1 e il 3% soffre di bulimia, tra i giovani di sesso maschile questo disturbo ha un’incidenza pari a un decimo rispetto alle donne.

L’età media di insorgenza è di diciotto anni, il disturbo può manifestarsi tra i dodici e i trentacinque anni.

Le persone che da adolescenti soffrivano di obesità hanno maggiori probabilità di sviluppare la bulimia in età adulta.

Da un quarto a un terzo dei soggetti bulimici hanno sofferto di anoressia in passato, chi viene colpito da questo problema può avere genitori obesi, fra i suoi parenti stretti si registra un’incidenza superiore alla media di depressione maggiore.

Bulimia nervosa

La bulimia nervosa solitamente si manifesta al termine di una dieta ferrea protrattasi da alcune settimane fino a un anno o anche più a lungo e che può avere avuto o meno successo, diete molto rigide possono influire sulla chimica cerebrale al punto da scombussolare i normali meccanismi che regolano l’appetito e la sazietà, questo semidigiuno scatena una abbuffata che a sua volta conduce all’eliminazione del cibo ingerito.

Bulimia e vomito

Nel momento in cui ci si rende conto che il vomito riduce l’ansia provocata dalle abbuffate queste persone smettono di temere tali episodi.

L’obesità durante l’adolescenza può aumentare il rischio di soffrire di bulimia in età adulta, sebbene desiderino smettere esse preferiscono la bulimia all’obesità, i soggetti bulimici con un peso normale possono aver sofferto in precedenza di anoressia anche se ora il loro peso è nella norma continuano ad abbuffarsi e a vomitare.

Anche alcune anomalie biologiche possono avere un ruolo importante, benché non sia chiaro se rappresentino una causa o una conseguenza di questo disturbo.

Bulimia e ricerche

Secondo alcuni ricercatori dei NIH e della Duke University i soggetti bulimici, analogamente a quelli anoressici, presentano livelli bassi del peptide colecistochinina, a causa di tale carenze, questi individui non si sentono soddisfatti al termine di un pasto e possono abbuffarsi per raggiungere la sazietà.

Le relazioni con il passaggio all’età adulta

Poiché la bulimia come l’anoressia tendono a manifestarsi verso gli ultimi anni dell’adolescenza può essere associata a difficoltà derivanti dal passaggio all’età adulta, anche i conflitti familiari come per esempio aspetti di conflitto fra il padre o la madre possono portare una giovane donna a sviluppare un comportamento bulimico.

Sebbene quasi tutti i soggetti bulimici siano infelici e scoraggiati perché sentono di aver perso il controllo sul proprio comportamento alimentare la bulimia può anche essere un sintomo di depressione primaria, circa il 20-30% infatti delle persone colpite da questo problema soffre di depressione cronica, altre hanno avuto precedenti episodi depressivi.

Ansia e Bulimia

Anche i disturbi d’ansia possono coesistere con la bulimia, studi comparativi sulla personalità delle donne affette da bulimia e di quelle che soffrono di un disturbo da abuso di alcol o di sostanze chimiche hanno rilevato in entrambi i gruppi un’elevata percentuale di casi di depressione nonché di ira e di tendenza alla ribellione.

Altri problemi osservati spesso nelle persone bulimiche includono l’abuso di alcol, la difficoltà a tollerare la frustrazione, problemi nei rapporti interpersonali e comportamenti impulsivi.

Alcuni soggetti fanno uso di anfetamine o di farmaci da banco per ridurre l’appetito e perdere peso, altri rubano cibo, capi d’abbigliamento, gioielli o altri articoli, oppure cedono all’impulso di procurarsi dei tagli.

Familiarità

Tra i familiari dei soggetti bulimici si registra un’incidenza superiore alla norma di depressione, alcolismo, abuso di sostanze chimiche e obesità.

Una percentuale significativa di persone bulimiche, stimata fra il 25 e il 50%, può essere stata vittima di incesto, molestie sessuali o violenza carnale, sebbene questa correlazione in studi più recenti sia stata messa in dubbio.

Diagnosi di Bulimia secondo il DSM

Secondo il DSM-IV una diagnosi di bulimia nervosa deve basarsi sui seguenti criteri:

• Episodi ricorrenti di abbuffate, caratterizzati da:
• ingestione, in un determinato periodo di tempo, per esempio in due ore, di una quantità di cibo decisamente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e nelle stesse circostanze
• sensazione di perdita di controllo durante l’episodio, per esempio il soggetto sente di non essere in grado di smettere di mangiare o di controllare  cosa o quanto mangia.
• Ricorrenti comportamenti impropri per evitare di ingrassare, per esempio vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno, esercizio fisico eccessivo.
• Le abbuffate e i comportamenti compensatori si manifestano in media almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi.
• L’autostima è eccessivamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo.
• Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Trattamenti terapeutici

Secondo la visione della psicoanalista Bruch le due sindrome l’anoressia e la bulimia hanno poco in comune: la rigida autodisciplina e la severa coscienza della paziente anoressica sono in netto contrasto con il comportamento dominato dagli impulsi, irresponsabile e indisciplinato della bulimica.

Quando si considera la psicodinamica della bulimia i terapeuti devono tenere a mente l’eterogeneità del sintomo, come sempre la comprensione dinamica deve essere individualizzata, un quadro clinico di bulimia può essere osservato in pazienti con strutture caratteriali ampiamente differenti, in uno spettro che parte dalla struttura psicotica, attraversa quella borderline per giungere fino alla struttura nevrotica (Wilson, 1983), i due disturbi sono essenzialmente le due facce della stessa medaglia, mentre la paziente anoressica è caratterizzata da una maggiore forza dell’Io e da un maggior controllo del Super-Io, la paziente bulimica può soffrire di una generalizzata incapacità di posticipare la scarica degli impulsi, a causa di un Io indebolito e di un Super-Io debole.

Le abbuffate e l’uso di purganti non sono solitamente problemi impulsivi isolati, generalmente coesistono con rapporti sessuali impulsivi, autodistruttivi e con l’abuso di molteplici sostanze.

Per quanto riguarda il trattamento terapeutico nel caso dell’anoressia nervosa i clinici che trattano questo tipo di pazienti sono d’accordo nel ritenere che gli obiettivi terapeutici non debbano essere focalizzati soltanto sull’aumento di peso (Boris, 1984a, b; Bruch, 1973, i 1978, 1982, 1987).

Un approccio “a due vie”, sostenuto da Garner e collaboratori (1986), comprende un primo passo di ripresa dell’alimentazione per acquistare peso e  poi, una volta che questo passo sia stato compiuto, il secondo passo dell’intervento psicoterapeutico vero e proprio.

Le pazienti anoressiche mostrano un miglioramento più notevole quando viene fornito loro un misto di psicoterapia familiare e di psicoterapia psicodinamica rispetto a quando vengono trattate semplicemente con misure educative destinate al controllo del peso ponderale.

Anche il ricovero ospedaliero viene a volte preso in considerazione come un’aggiunta benefica rispetto alla psicoterapia individuale.

Sebbene non vi sia un unanime consenso riguardo alle indicazioni per il trattamento delle pazienti degenti, una perdita di peso di circa il 30% rispetto al normale peso corporeo è una buona regola per determinare se sia necessario il ricovero.

All’incirca l’80% di tutte le pazienti anoressiche aumentano di peso con il trattamento ospedaliero, sempre che lo staff ospedaliero sappia creare uno specifico clima ambientale, i membri dello staff ospedaliero infatti devono essere formati rispetto ai tentativi inconsci del paziente di rimettere in atto nell’ambiente ospedale  le battaglie familiari.

Rispetto alla psicoterapia individuale espressivo-supportiva che spesso richiede molti anni di lavoro,in questo senso a causa delle formidabili resistenze poste dalla paziente anoressica, risultano, dal punto di vista clinico, utili 4 principi guida nella tecnica:

1. evitare un investimento eccessivo nel cercare di cambiare il comportamento alimentare, osserva lo psicoanalista Boris, quelli che noi chiamiamo i loro sintomi esse lo chiamano la loro salvezza
2. evitare le interpretazioni precoci nella terapia, in quanto le interpretazioni di paure e desideri inconsci verranno esperite dalla paziente anoressica come una ripetizione della storia della sua vita, nel senso che qualcun altro dice loro quello che lei realmente sente mentre la sua esperienza cosciente viene minimizzata e invalidata, e dunque compito del terapeuta dovrebbe essere di convalidare ed empatizzare con l’esperienza interna della paziente
3. inoltre il terapeuta a orientamento dinamico dovrebbe controllare attentamente il controtransfert, in quanto le pazienti anoressiche comunemente credono che i loro genitori vogliono farle aumentare di peso in modo che le altre persone non considerino i genitori dei falliti, in questo senso è molto facile che il terapeuta diventi ansioso riguardo a questioni simili e dunque tale tipo di preoccupazione controtransferale può essere tenuta sotto controllo soprattutto in una cornice in cui lo psicoterapeuta possa lavorare produttivamente in un’equipe che si prende cura di questo tipo di problema
4. e infine deve esaminare le distorsioni cognitive, in quanto le errate percezioni della paziente riguardo al suo corpo e alle credenze cognitive illogiche dovrebbero essere esplorate con la paziente in maniera non giudicante, il terapeuta funge in questo senso da un Io ausiliario per aiutare la paziente ad affinare le sue capacità di osservazione e il suo pensiero critico.

Personalizzazione del piano terapeutico

Anche nel caso della bulimia nervosa il più importante principio del trattamento della bulimia è la personalizzazione del piano terapeutico: questo soprattutto a causa dei frequenti, concomitanti disturbi psichiatrici, come la depressione, i disturbi di personalità e l’abuso di sostanze, dovrebbero essere prese in esame come parte di una pianificazione globale del trattamento.

Un terzo circa dei pazienti bulimici rappresentano un sottogruppo relativamente sano, che risponde bene a un approccio a tempo determinato che comprende una psicoterapia breve di tipo cognitivo-comportamentale e un programma psicoeducativo (Johnson, Connors, 1987; Johnson et al., 1989).

Tra i pazienti che non rispondono a questo tipo di trattamenti, gli altri due terzi, che spesso sono accompagnati da un disturbo borderline di personalità, spesso la psicoterapia espressivo-supportiva a tempo indeterminato unita  ad un bisogno di intervento psicofarmacologico sono considerati un trattamento elettivo.

La gestione sintomatica della bulimia da una prospettiva cognitivo-comportamentale dipende da una forte alleanza terapeutica, molti autori di matrice psicodinamica sottolineano l’importanza dell’analisi del transfert  in questo tipo di pazienti per facilitare lo sviluppo e il mantenimento di tale alleanza.

In alcuni casi la psicoterapia psicodinamica di gruppo può anche essere un utile trattamento aggiuntivo, anche gli interventi sulla famiglia sotto forma di sostegno, educazione ed eventualmente terapia della famiglia sono spesso utili per rafforzare la terapia individuale, questo vuol dire in sintesi che una qualche forma di controllo sintomatologico è richiesto in aggiunta all’approccio tradizionale.

Una qualche forma di controllo dei sintomi è richiesta in associazione agli altri approcci: un breve ricovero ospedaliero, gruppi di sostegno e psicoterapia di gruppo sono tutti trattamenti che possono aiutare il paziente a controllare i sintomi.